摘要:随着分级诊疗政策落地,基层医疗机构将逐渐成为患者就医的第一渠道。在各创业公司集中火力抢占北上广深一线城市有限的三甲医院资源时,基层医疗市场的投资也愈加火热。有学者认为,人才仍是基层办医的最大障碍,针对这一问题,可以建立全科医生制度。
近期,…

提到我国医改具有代表性的特色城市,最绕不过去的一定是深圳。深圳向来是个开放的城市,其所出台的创新性政策,为中国医改添上了浓重的一笔。从首创家庭医生深圳标准,到上调医疗服务价格,再到打破只能由医生本人申办诊所的“紧箍咒”,
深圳医改一直是全国的焦点之一。2017年,深圳推行各种政策深化医改,并凭借扎实的改革成效,获得来自各方赞誉。那么这一年,深圳的医疗服务都发生了哪些变化?分级诊疗之“深圳壮举”分级诊疗本身应该是一个层次丰富而清晰的体系,需要各种力量参与,社会资本也能找到自己的位置。深圳以罗湖模式闻名全国,在打造分级诊疗的塔基之时,鼓励社会力量参与医疗服务,2017年更是推出多项举措推动分级诊疗。家庭医生
首创深圳标准家庭医生服务是分级诊疗的基石之一。按照我国分级诊疗体系建设的设想,未来居民首诊优先到社区寻求全科医生的帮助,如果需要转诊,再由全科医生为患者选择适合的专科医生进行转诊。截至2017年10月底,深圳已有401万人免费签约,获得2134个团队提供的家庭医生服务,老年人等重点人群,签约率达到66.46%。深圳市卫计委出台国内首个家庭医生服务管理的规范性文件——《深圳市家庭医生服务管理办法》,给家庭医生服务定标准。在深圳,家庭医生服务不是一个医生的事,而是由“2+X”团队提供:“2”是全科医生+社区护理人员;“X”则是“选配”,可以吸收公共卫生医师、专科医师、心理咨询师等加入。除了给家庭医生服务定标准,深圳还在全国率先定了一把“尺”。《深圳市高级家庭医生胜任力评估指南》出台,成为衡量家庭医生的“标尺”。深圳对298名家庭医生展开考核,24人成功闯关,成为深圳首批“高级家庭医生”,每人被授予一次性6万元的奖励。虽然这只是深圳一地的政策,全国大部分家庭医生离这个目标还有很远的距离,但有了这把“标尺”,就代表家庭医生有了专业性、系统化的职业道路。化繁为简
鼓励社会办医作为胸襟开放的一线城市,深圳市借助市场的力量补齐医疗短板,自然而然成为一种选择。从首张“医生集团”字样的营业执照在深圳落地,到200多家医生集团扎堆注册,深圳在支持医生自由流动、举办医生集团、鼓励社会资本办医发展方面一直走在全国前列。深圳已于2017年1月出台社会办医疗机构与政府办医疗机构“用电同价”的政策,在这方面,政府对公立和社会资本举办医院实现一视同仁。随后深圳发布医疗机构登记办法新规,简化医疗机构审批流程,取消设置审批,实行直接执业登记。与此同时,深圳执行新的诊所设置标准,其中规定,不是医生也可以开诊所。这是在全国范围内,首次放宽对诊所举办人的要求,打破诊所只能由医生本人申办的“紧箍咒”。“过去的规定要求只有医生个人才能申办诊所,这显然并不适应社会办医尤其是连锁医疗机构的发展,深圳的新标准规定法人、自然人、社会组织都可以申办诊所,对于医疗行业的医生还是创业投资者来说,都是一个巨大的利好,对于连锁模式的社会办医来说尤其具有重大意义。”作为一家社会医疗机构,卓正医疗相关负责人曾提到,社会办医要取得成功,政策松绑是非常重要的前提条件。除了政策上的开放和便利,还有真金白银的财政扶持。11月30日,深圳发文梳理13项财政扶持政策。12月6日,深圳龙城医院获批准为广东省首家三甲康复医院。根据对高水平社会办医的奖励政策,深圳市政府已对该院重奖2000万元。在政策大放开的背景下,全国多地医生涌向深圳开诊所、办医院。截至2017年4月底,全国共有6.6万名医师多机构执业,其中到社会办医的占69.6%。可以预见的是,像深圳这样的扶持政策,诊所、门诊部等医疗机构将遍地开花,社会医疗机构的力量正在逐步崛起。打包收费
推动资源下沉将医疗服务秩序理顺,离不开医保的支持。健康界总结深圳基层医疗集团的运营逻辑时不难发现,深圳医改之所以能够实现“小步快跑”,医保支付方式改革功不可没。深圳特有的“罗湖模式”主要特点是打包收费,引导医院主动下沉医疗卫生资源。具体来说,就是“总额管理、结余留用”。年度清算时,若签约参保人本年度实际发生的医保基金记账总额小于上一年度基数,结余部分由基层医疗集团留用。这种医保支付由“保疾病”转变为“保健康”,让政府、医院、社康、医生和患者形成“利益共同体”:医院和社康只有努力做好居民健康服务,让居民少得病、少生大病,才能控制好医疗卫生服务成本。这种做法,也调动了大医院医生规范诊疗和参与医改的积极性。北京大学政府管理学院教授顾昕曾公开表示,罗湖医改的宝贵经验就在于公立医保机构与公立医疗机构通过谈判协商建立了全新的公共契约关系。这种关系的要害在于医保机构采用了总额预算制或按人头服务付费的新的支付体系。在深圳市罗湖医院院长孙喜琢看来,罗湖医改就是调整医疗服务供给方向,即以基层为基础,以预防为重点。揽才新招
大手笔补助基层深圳2017年为强基层,改革政策层出不穷,同时也舍得“砸钱”。为了推动优质医疗卫生资源下沉,稳定社康医务人员,政府在待遇、职称晋升上给予倾斜。从2017年起,对社康中心新招聘的取得规培合格证的医学毕业生,给予一次性生活补助,本科25万元、硕士30万元、博士35万元;社康全科医师可“超岗”聘副高以上职称。在条件成熟的社康中心推行社区医生年薪制,在社康中心工作的全科医生或者其他类别执业医师,年薪原则上按不低于基层医疗集团公立医院同级专科医生的薪酬核定。国家卫计委副主任曾益新指出,强基层关键在于强全科,强全科关键在于强待遇。这一点上,深圳的做法值得推广。公立医院综合改革之“深圳手笔”长久以来,我国医务人员劳动价值被低估是不争的事实,
“以药养医”局面亟待扭转。为了调整公立医院收入结构,深圳根据国家医改的大方向,从2017年开始,深入对公立医院价格体系进行结构性调整,该降的降,该升的升,实行“总量控制”,让百姓就医负担总体不增加。除了在公立医院医疗服务价格上作调整,深圳也调整了公立医院的人事薪酬制度。有升有降
降检查费升会诊价

编者按:国务院办公厅近日发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,首次对我国各级各类医疗机构的诊疗服务功能进行了明确定位。此文一出,激起千层浪花,分级诊疗制度将直接、深刻地改变各级医院的定位、功能、发展方向等。对于中医医院而言,分级诊疗制度将传递未来发展的哪些信号,将给医院发展带来哪些变化,应该如何面对?这些都是医院管理者值得深思的问题。9月11日,《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》发布,多处提及中医在推进分级诊疗中的重要作用。笔者认为中医医院参与推进分级诊疗不仅优势突出,也有利于自身发展。中医医院参与分级诊疗的优势毋庸赘言。分级诊疗的难点之一就是老百姓长期养成的“大病小病都上大医院”就医习惯。由于中医“认人不认门”的特点,通过名老中医多点执业、对口帮扶、定期巡诊等方式能够比较容易地引导患者下基层。同时,以“望、闻、问、切”为基本诊疗方式的中医,有时一对桌椅、一个垫枕足矣,在缺乏昂贵大型诊疗设备的基层中医医疗机构优势明显。因此很多分级诊疗试点省市,中医都先行先试,且效果良好。另一方面,全面推进分级诊疗的本质是调结构,是对医疗资源的盘活和再分配,且《意见》中不乏针对中医医疗机构的倾斜和利好政策。中医医院贯彻落实《意见》精神、积极推进分级诊疗,“用好政策、用足政策”,也有利于自身的跨越式发展。首先,贯彻落实《意见》精神,积极推进分级诊疗,有利于中医特色发挥,医院优势病种将更强势。《意见》明确了各级各类医疗机构诊疗服务的功能定位,在要求城市三级医院“逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊”的同时,明确城市三级中医医院仍然要充分利用中医药技术方法和现代科学技术,提供“中医优势病种的中医门诊诊疗服务”。《意见》也要求县级中医医院“提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力”。这无疑是对提高中医优势病种诊疗能力的政策倾斜。其次,贯彻落实《意见》精神,积极推进分级诊疗,也有利于解决目前各地中医医院发展不均衡问题,健全、夯实基层中医药服务网。《意见》在要求“重点控制三级综合医院数量和规模”的同时明确指出“对基层中医药服务能力不足及薄弱地区的中医医院应区别对待”,并在《分级诊疗试点工作考核评价标准》中明确“试点地区30万以上人口的县至少拥有一所二级甲等综合医院和一所二级甲等中医医院”。这将有利于中医基础薄弱、中医医院建设相对落后的地区尽快“迎头赶上”“填平补齐”。再其次,《意见》提出要“降低药品和医用耗材费用、大型医用设备检查治疗价格”“提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格”。“简、便、验、廉”是中医的特色,但长期存在的中医师收入不合理,针灸、推拿等中医特色服务被低估的问题也在制约着中医医院的发展。推动《意见》落实,在引导更多优秀人才学中医、用中医的同时,也有利于促进中医医院的良性运营和发展壮大。此外,以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍是分级诊疗体系的基石,《意见》明确提出要实现城乡每万名居民有2~3名合格全科医生的建设目标。
“整体观”“系统论”理论指导下的中医师有着成长为“全科医生”的天然优势。中医“师带徒”的传承教育方式也有利于全科医生队伍的快速壮大。医改试点城市之一的福建省厦门市甚至推动糖尿病、高血压等领域的西医专家学习中医师承模式下社区“收徒”。总之,中医医院贯彻落实《意见》精神,积极推进分级诊疗不仅优势突出,更是推动自身跨越式发展的良机。近日,国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,《意见》明确指出,提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复服务能力,加强中医药特色诊疗区建设,推广中医药综合服务模式等。要求到2017年乡村两级医疗机构以中医药服务为主,提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构之比分别达到100%、100%、85%、70%,基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例≥30%。国务院此次发文力推分级诊疗,让基层中医药更有发展动力。首先,分级诊疗的目的就是让很多不必在大医院诊疗的病患回到基层,《意见》提出的“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”十六字方针的目的就是要采取一系列措施,让不必要“赖在”大医院的病患回到基层诊疗。其次,随着过度医疗引发的不良反应现象增多,中医药正成为很多国民诊疗的首选,“一对一”个体化诊疗正在成为人们热衷中医药的优势所在。最后,中医药体系能真正达到“有病治病,无病强身健体”效果,逐渐富裕的民众也在逐渐从治病转变到防病,中医药的“治未病”体系发挥着前所未有的“高潮”效应。《意见》提出,基层医疗卫生机构可以与二级以上医院、慢性病医疗机构等协同,为慢性病、老年病等患者提供老年护理、家庭护理、社区护理、互助护理、家庭病床、医疗康复等服务。随着我国老龄化进程逐渐推进,慢性病数量日趋递增,家庭化诊疗、中西医全方位服务成为越来越多百姓的理想诊疗方式。《意见》还明确指出,大力推进社会办医,简化个体行医准入审批程序,鼓励符合条件的医师开办个体诊所,就地就近为基层群众服务,并且要探索个体诊所开展签约服务。这些都是基层中医发展的有利契机,特别是要放开医保,让个体诊所也参与到医保门诊定点当中,更是对基层中医药事业的有力支持。总之,此次发布的《意见》助推分级诊疗制度建设,不仅会极大地促进基层医疗事业发展,更为中医药事业的发展注入强劲动力,中医药人要抓住这样的契机,努力让中医药更好地服务百姓健康。信赖大医院,是当下不少人的固有思维,即便是一些疾病在社区医院就能医治,他们也依然宁愿排长队,到大医院找名医。于是,小医院鲜有人问津,大医院却人满为患。与此同时,医疗机构也有着各自的压力:大医院抱怨来看病的人太多,床位紧缺;小医院抱怨医疗人才难留。但笔者认为,更大的问题在于医疗现状和医患信任度的不够,注定了很多患者会想方设法地找名医院、名科室、名医生,进而大医院有吸收更多优秀医生的需求,其中不乏来自基层医疗机构的医疗人才。如此一来,愈发加大资源分配的差距,导致基层医疗机构的水平无进步,也让患者失去信任,进入了恶性循环。现阶段,分级诊疗的实际效果尚待观察,但它的出现也让很多人看到了改变的信心。比如,其规定的首诊需要先到当地基层医疗机构、降低小病进大医院的报销比例等措施,必然可在一定程度上减轻大医院的压力,减少患者负担,缓解“看病难”问题。但如业内人士所判断的,分级诊疗模式虽不失为一个治标之策,要从根本上解决问题,仍然绕不开医疗资源的分配平衡问题,且基层医院的发展,绝不单单是添置医疗设备这么简单,如何吸引合格的医疗人才到基层去,才是当务之急。再者,建立医患之间的信任纽带是摆在改革面前的头等大事,而要实现医患信任,还需要卫生医疗机构多方的共同努力,提升基层医疗机构的服务与医疗水准,让病患主动找上门,而不是简单地将病患推入基层的医疗机构。每一项新措施的实行,都会经历一个广泛适应的过程,分级诊疗亦如是。既然政府下定了决心实行,就要不断“强筋健骨”,支撑政策落实并不断完善,继而坚持做下去。

   
随着分级诊疗政策落地,基层医疗机构将逐渐成为患者就医的第一渠道。在各创业公司集中火力抢占北上广深一线城市有限的三甲医院资源时,基层医疗市场的投资也愈加火热。有学者认为,人才仍是基层办医的最大障碍,针对这一问题,可以建立全科医生制度。

    近期,几家基层医疗运营公司获得巨额融资。2017年4月,国内专业的社区医疗管理运营商“陕西强森社区医疗股份有限公司”宣布完成1亿人民币的B轮融资。3月,云南新康医疗管理集团有限公司宣布获得8500万人民币C轮投资,投资方为锐盛投资等机构。

    根据国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,到2017年,基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例不低于65%。和发达国家相比,中国的基层医疗依旧有上升空间。在英国,90%的门急诊由家庭医生首诊,其中90%以上的病例没有进行转诊,由全科医师完成治疗。美国每年12亿人次的就诊量,其中81%发生在医院外的医生办公室。

    君联资本执行董事汪剑飞认为,与这个数据相比,中国基层医疗依旧有很大的上升空间,而这些上升空间能否被补足,依赖于国家政策的调整。与此同时,基层医疗服务能力较差,软硬件服务跟不上,医护人员能力跟不上。这些都有可能为第三方服务带来商业机会。

    不过,目前民营基层医疗中心面临的最大问题,一是缺乏人才,一是快速复制和盈利问题。有学者认为,人才仍是基层办医的最大障碍,针对这一问题,可以建立全科医生制度。

    长期以来,绝大多数优秀医务人才高度集中在大型公立医疗机构。显而易见的人才痛点,导致民营医院在提升医疗质量的道路上举步维艰。正因为如此,民营医疗机构破解人才瓶颈后,局面才会有所改变。

    从政策层面看,多个重量级文件的密集出台,为基层医疗机构发展创造了条件。5月23日,社会办医顶层文件公布。《国务院办公厅关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》(以下简称《意见》)提出,“发展社会力量举办、运营的高水平全科诊所,建立包括全科医生、护士等护理人员以及诊所管理人员在内的专业协作团队,为居民提供医疗、公共卫生、健康管理等签约服务。”

    这是首次在国家文件中,明确提及发展全科诊所。此外,《意见》提出,“医师可以按规定申请设置医疗机构,鼓励医师到基层开办诊所。鼓励医师利用业余时间、退休医师到基层医疗卫生机构执业或开设工作室”。

    事实上,在市场准入方面,个体诊所设置也已经终于不受规划布局限制。《意见》指出,“在审批专科医院等医疗机构设置时,将审核重点放在人员资质与技术服务能力上”,且“包括私人诊所在内的各类医疗机构用地,均可按照医疗卫生用地办理供地手续”。

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